ページ内を移動するためのリンクです。

ダスキン健康保険組合

文字サイズ変更
標準
大きく
最大
 
現在表示しているページの位置です。

医療費が高額になるとき

高額療養費

かかった医療費の3割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、後から現金で被保険者に健康保険から支給されます。(他の法令で公費負担される分は除きます)
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)1人ごと、(3)各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。
請求手続きは原則不要で、受診された月の3ヵ月以降に自動的に給付されます(※)。在職中の方は給与に合算し(一部例外の事業所あり)、任意継続の方は、取得時に申請いただいている金融機関口座にお振り込みいたします。
また、事前に高額な医療費の支払いが見込まれる場合は、ダスキン健康保険組合に「健康保険限度額適用認定証」の交付を申請し、その認定証を医療機関に提示すると、ひと月の支払額を自己負担限度額に抑えることができます。
ただし、高額療養費の支給には、自己負担限度額が年齢や所得によって異なるなど、法律によって一定の要件が定められています。

  • (※)公費負担制度や医療費の助成制度に該当していると思われる場合、また、けが等の原因が判明するまでは高額療養費・一部負担還元金等の支払いが保留となることがあります。給付金の支払いが遅れているときにはダスキン健康保険組合までお問い合わせください。

高額な医療費を支払ったとき(医療給付金が自動給付にならない場合)

  • (1)在職者の資格を有している期間の受診であっても、資格喪失日以降の支払いとなるとき
    (ただし、喪失後引き続き、任意継続被保険者の資格を取得する人は除く)
  • (2)任意継続被保険者のうち、被保険者死亡による資格喪失の場合
    (その他の理由による脱退については、これまでどおり請求不要です)
  • (3)公費負担医療(更生医療、育成医療等国の負担や、乳幼児医療、老人医療等地方公共団体の負担)を受けている人で、自己負担(所得に応じた費用負担)が発生したとき
法定給付
高額療養費
家族高額療養費
窓口自己負担額
(入院時の標準負担額を除く)
自己負担限度額
●自己負担限度額(平成27年1月以降)
標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
53万円以上79万円未満 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
28万円以上50万円未満 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
26万円未満 57,600円
低所得者※ 35,400円
  • ※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
  • ※非課税の考え方
    前年8月診療分から当年7月診療分:前年度が非課税の場合が対象
    当年8月診療分から翌年7月診療分:今年度が非課税の場合が対象
  • ※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
  • ※健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
当組合の付加給付(平成28年3月診療分から改定)
合算高額療養費
付加金
(本人・家族)
合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額(1ヵ月、合算高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く)から50,000円を差し引いた額が支給されます。(算出額が1,000円未満の場合は不支給)
支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。
<けがの場合の付加給付金について>
付加給付金(一部負担還元金、家族療養付加金、合算高額付加金)はダスキン健康保険組合で給付要件にあてはまらないと判断した場合は給付の一部を制限することがあります。
(例)
・学校等のけがで日本スポーツ振興センター等、学校で加入している保険の給付対象の場合
・スポーツ中のけがで団体・主催者側で保険加入し、給付を受けられる場合
・第三者行為、交通事故、自損事故の場合のけが
・飲酒後のけが等
・自傷行為によるもの
その他、ダスキン健康保険組合で、付加給付の対象とはならないと判断したもの

公費助成を受けているとき/受けなくなったとき

当健康保険組合では、被保険者や被扶養者の方が医療機関等に受診した際に窓口で支払う自己負担額が高額になり所得区分による一定額を超えた場合、高額療養費および付加金を医療機関からの請求に基づく計算後、所属事業所へ委任払いとし支給しています(個人からの申請は不要です)。
ただし、国や自治体(都道府県や各市区町村)では、難病、子ども、障がい者、ひとり親家庭等の要件に該当する者に対し、自己負担分を助成する「公費負担医療費助成制度」があります。医療費助成を受けている方が高額療養付加給付金の対象となった場合は、公費優先となりダスキン健康保険組合からの給付は対象外となります。
これまで、18歳未満の被扶養者であるお子様が高額療養付加給付金の対象となった場合は、公費対象の該当、非該当を調査のうえ、該当の場合は給付対象外としておりました。しかしながら、各自治体の子ども医療費助成要件が多様化しており、医療機関からの請求内容のみで確認することが困難となっており「医療費助成制度該当届 (新規・変更・終了)」を届出いただくこととなりました。以下に該当する方は、届出をお願いいたします。

■届出が必要なとき

  • 国や自治体から医療証を交付されているとき
  • 国や自治体から医療証を交付されている家族を被扶養者にするとき
  • 転居等により公費助成の運営体や内容に変更があったとき
  • 年齢や所得の制限により公費助成対象外となったとき

■主な公費負担医療助成制度

  • ①子ども医療費助成
  • ②重度心身障がい者医療費助成、福祉医療など障がいによる医療費助成
  • ③特定疾患(指定難病)医療費助成 51・54
  • ④小児慢性特定疾病医療助成 52
  • ⑤ひとり親家庭等医療助成
  • ⑥自立支援医療費助成(精神通院21・更生15・育成16)
  • ⑦妊産婦医療費助成
  • ⑧肝炎治療特別促進事業 38
  • ⑨感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(感染症) 28(新型コロナウイルス)
  • ⑩生活保護法(医療扶助)12
  • ⑪その他
  • ※制度の名称は各市区町村等により異なることがあります。

上記以外の医療助成制度でも、医療費の自己負担が無料または軽減されている方は「その他」で届出ください(届出書には主な制度を記載しております)。

医療助成制度の資格要件や助成内容は自治体により異なります。
詳細は住民登録されている都道府県・市区町村の窓口にお問い合わせください。

後日、ダスキン健康保険組合の給付金と国や自治体からの助成金対象の「重複」が判明した場合は、公費優先となり給付金を返還していただくこととなります。

必要書類
  • 提出先:健康保険組合

病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

入院・外来診療ともに事前に健康保険組合に申請し、限度額適用認定証の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます。
平成24年4月より、入院の場合のみではなく、外来診療の場合も事前に健康保険組合に申請し、限度額適用認定証の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いが限度額までで済むようになりました。また、対象となる機関も保険医療機関に加えて、保険薬局や指定訪問看護事業者にも適用されることになりました。

必要書類
  • 提出先:健康保険組合

医療費が高額になりそうなとき

限度額適用認定証の交付を申請してください。

■限度額適用認定証交付の流れ

  • (1)申請書をダスキン健康保険組合へ提出してください。
    • ※不足書類がある場合や認定に時間を要する場合がありますので、日程に余裕をもって提出してください。お急ぎの際は、ご相談ください。
  • (2)限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証を自宅へ郵送します。
    (社内便取り扱いのある部署に所属の方で、日程に余裕がある場合は、社内便で送付します)
    • ※被保険者が市区町村民税非課税の場合は限度額適用・標準負担額減額認定証を交付します。
  • (3)認定証を医療機関に提示し、有効期間が切れるまで大切に保管ください。
    • ※有効期間内であれば、入院・外来を問わず、医療機関が変わっても使用できます。
      ただし、退職等により資格喪失し、保険証が使えなくなったときは使用できません。
  • (4)保険証が使えなくなったときや認定証の有効期間が切れたときは、ダスキン健康保険組合へ返却してください。
    • ※有効期間が切れ、引き続き認定証が必要な場合は、改めて申請書を提出してください。