申請書ダウンロード

【申請用紙ダウンロード手順】

（１）必要な申請用紙の「用紙」ボタンをクリックし、データをダウンロードする。
（２）データを開き、申請書をプリントアウトし、必要事項を明記する。
- ※データ入力後、プリントアウトも可

適用に関する書式

名　称	記入例	こんなときに	提出先
【H2】資格喪失に伴う被保険者証滅失・回収不能届		資格喪失者が保険証を紛失し、返却（本人）、回収（事業所）できないとき	事業所⇒　健保組合
【H3】健康保険（被保険者・被扶養者）氏名変更（訂正）届		氏名を変更するとき	事業所⇒　健保組合
【H4】健康保険（被保険者・被扶養者）住所変更届		任意継続・別居の扶養者のみ（単身赴任を除く）	事業所⇒　健保組合
【H5】健康保険（被保険者・被扶養者）生年月日訂正届		生年月日を訂正するとき	事業所⇒　健保組合
【H6】健康保険被扶養者（異動増・減）届		被扶養者に異動があったとき	事業所⇒　健保組合
【H7】扶養（1）配偶者の扶養申請		配偶者を被扶養者に申請するとき	事業所⇒　健保組合
【H8】扶養（2）16歳未満の子及び16歳以上の学生である子の扶養申請		16歳未満の子供及び16歳以上の学生である子供を扶養申請するとき	事業所⇒　健保組合
【H9】扶養（3）16歳以上の学生でない子の扶養申請		16歳以上の学生でない子供を扶養申請するとき	事業所⇒　健保組合
【H10】扶養（4）一般（同居の認定対象者）の扶養申請		一般（同居の認定対象者）を扶養申請するとき	事業所⇒　健保組合
【H11】扶養（5）一般（別居の認定対象者）扶養申請		一般（別居の認定対象者）を扶養申請するとき	事業所⇒　健保組合
【H12】家族生計実態調査票		※状況により、扶養申請の必要添付書類として	事業所⇒ 健保組合
【H13】年間収入見込額証明書		※状況により、扶養申請の必要添付書類として	事業所⇒ 健保組合
【H14】被扶養者現況申立書	-	※状況により、扶養申請の必要添付書類として	事業所⇒ 健保組合
【H15】健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書兼保険料還付申請書		健康保険組合に請求してください	健保組合
【H16】限度額適用認定申請書　　　　（70歳未満の上位、一般所得者、70歳以上の　　　　　現役並Ⅰ.Ⅱの方用）		限度額適用認定証が必要なとき	健保組合
【H17】限度額適用・標準負担額減額認定申請書　　　　（市区町村民税非課税などの低所得者用）		限度額適用認定証が必要なとき　（前年度分の市町村民税が課されない方）	健保組合
【H18】特定疾病療養受療証交付申請書		特定疾病療養受療証が必要な時	健保組合
【H19】災害救助法適用による一部負担金等免除申請書		災害救助法適用に係る被災が原因で、一部負担金を免除申請するとき	健保組合
【H20】災害救助法適用による一部負担金等還付申請書		災害救助法適用に係る被災が原因で、一部負担金などを還付申請するとき	健保組合
【H21】資格証明書交付申請書		証明書の交付が必要なとき	健保組合
【H22】任意継続者保険料納付証明証交付申請書		保険料の納付証明書が必要なとき	健保組合
【H23】被保険者（所属選択・二以上事業所勤務）届	-	二以上の事業所勤務者となり、ダスキン健保を選択するとき	健保組合
【H24】「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書	-	被扶養者の人手不足による臨時的な収入増を証明するとき	健保組合
【H25】資格確認書（再）交付申請書		資格確認書の（再）交付を願い出るとき	事業所⇒ 健保組合
【H26】資格喪失に伴う資格確認書紛失・回収不能届		資格喪失者が資格確認書を喪失し、返却（本人）、回収（事業所）できないとき	事業所⇒ 健保組合
【H27】資格情報のお知らせ再交付申請書		資格情報のお知らせの再交付を願い出るとき	事業所⇒ 健保組合
【H28】マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書		マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除を申請するとき	健保組合
【H29】オンライン資格確認等に係るDVフラグ設定・解除申請書		DV被害に際して、オンライン資格確認等に関連する資格情報等を非表示とする設定（DVフラグ設定）並びに設定解除を申請するとき	健保組合
【H30】居所登録・変更届	-	居所（現住所）が住民票と異なり、登録・変更するとき	健保組合

給付に関する書式

名　称	記入例	こんなときに	提出先
【K1】出産手当金支給申請書		被保険者が産休を取得し給与支給が無かったとき	事業所⇒　健保組合
【K3】出産育児一時金支給申請書		直接支払制度を利用しない出産をしたとき	健保組合
【K4】出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）		受取代理制度を利用した出産を希望するとき（出産予定日２か月前から）	健保組合
【K5】出産育児一時金等受取代理申請取下書		申請した受取代理制度を取り下げるとき	健保組合
【K5-1】受取代理人変更届		申請した受取代理人制度を取り下げて変更するとき	健保組合
【K7】傷病手当金支給申請書		被保険者が療養のため３日以上連続して就業できず給与支給が無かったとき	事業所⇒　健保組合
【K7-1】傷病手当金申請に係る療養状況等について	-	資格喪失後の傷病手当金継続給付申請のとき＜Ｋ７添付書類＞	健保組合
【K7-2】誓約書	-	資格喪失後の傷病手当金継続給付申請のとき＜Ｋ７添付書類＞	健保組合
【K9】同意書　　　＜給付の支給決定に関する調査における同意書＞	-	資格喪失後の傷病手当金継続給付申請のとき＜Ｋ７添付書類＞	健保組合
【K11】療養費支給申請書（立替払等）		医療費の保険者負担分を立替払いしたとき	健保組合
【K13】療養費支給申請書（治療用装具）		医師の意見により治療用装具を作成したとき	健保組合
【K13-1】治療用装具写真貼付台紙	-	靴型装具を作成したとき＜Ｋ１３添付＞	健保組合
【K13-2】装具作製確認書	-	弾性着衣、治療用眼鏡を除くK13申請のとき	健保組合
【K14】負傷原因届		負傷（怪我）による給付金申請のとき＜全ての申請に必要＞	（事業所） ⇒ 健保組合
【K15】療養費支給申請書（はり・きゅう用）	-	償還払い用	事業所⇒ 健保組合
【K16】療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	-	償還払い用	事業所⇒ 健保組合
【K17】移送費支給申請書	-	医師の指示で一時的に緊急的必要があり、移送されたとき	健保組合
【K18】埋葬料（費）支給申請書		被保険者が業務外の事由により亡くなったとき・被扶養者が亡くなったとき	（事業所） ⇒健保組合
【K19】出産育児一時金支給申請書（海外）		海外で出産したとき	事業所⇒ 健保組合
【K19-1】同意書【Letter of Consent】	-	Ｋ１９添付書類	事業所⇒ 健保組合
【K20】医療費助成制度該当届（新規・変更・終了）		公費医療証の交付を受けているとき	健保組合
【K22】海外療養費支給申請書		急な病気や怪我などにより、やむを得ず海外の医療機関で診療等を受け、立替払いしたとき	事業所⇒ 健保組合
【K22-1】海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書	-	K22添付書類	事業所⇒ 健保組合
【K22-2】海外療養費（診療内容・領収書明細書）医科	-	K22添付書類（K22の記入例をご参照下さい）	事業所⇒ 健保組合
【K22-3】海外療養費（診療内容・領収書明細書）歯科	-	K22添付書類（K22の記入例をご参照下さい）	事業所⇒ 健保組合
【K23】高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書		７０歳以上の加入者で、年間外来療養の自己負担額合計が１４万４千円を超えたとき	健保組合

Web照会に関する書式

名　称	記入例	こんなときに	提出先
【W1】KOSMO Web 仮ID・仮PW再発行申請書	-	医療費などのWEB照会仮ID・仮PWを紛失したとき	健保組合
【W2】KOSMO Web 使用停止・再開申請書	-	医療費情報の閲覧を停止・再開するとき	健保組合
【Ｗ3】KOSMO Web 保険給付金支給決定通知書（送付・再発行）申請書		ＫＯＳＭＯＷｅｂサービスにて「支給決定通知書」を印刷できないとき	健保組合
【W4】KOSMO Web 「医療費通知明細」発行申請書	-	「医療費通知明細」の発行を希望するとき	健保組合
【S1】特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書	-	旧保険者で実施された特定健診情報の提供を希望されないとき	健保組合