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ダスキン健康保険組合

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申請書ダウンロード

【申請用紙ダウンロード手順】

  • （１）必要な申請用紙の「用紙」ボタンをクリックし、データをダウンロードする。
  • （２）データを開き、申請書をプリントアウトし、必要事項を明記する。
    • ※データ入力後、プリントアウトも可

保険証・適用に関する書式

名　称申請書記入例こんなときに提出先
【H1】健康保険被保険者証 再交付願申請書 EXCEL記入例 PDF被保険者証の再交付を願い出るとき事業所⇒
健保組合
【H2】資格喪失に伴う被保険者証 滅失・回収不能届申請書 EXCEL記入例 PDF資格喪失者が保険証を紛失し、返却（本人）、回収（事業所）できないとき事業所⇒　健保組合
【H3】健康保険（被保険者・被扶養者）氏名変更（訂正）届申請書 EXCEL記入例 PDF氏名を変更するとき事業所⇒　健保組合
【H4】健康保険（被保険者・被扶養者）住所変更届申請書 EXCEL記入例 PDF任意継続・別居の扶養者のみ（単身赴任を除く）
事業所⇒　健保組合
【H5】健康保険（被保険者・被扶養者）生年月日訂正届申請書 EXCEL記入例 PDF生年月日を訂正するとき事業所⇒　健保組合
【H6】健康保険被扶養者（異動増・減）届申請書 EXCEL記入例 PDF被扶養者に異動があったとき事業所⇒　健保組合
【H7】扶養（1）配偶者の扶養申請申請書 EXCEL記入例 PDF配偶者を被扶養者に申請するとき事業所⇒　健保組合
【H8】扶養（2）16歳未満の子及び16歳以上の学生である子の扶養申請申請書 EXCEL記入例 PDF16歳未満の子供及び16歳以上の学生である子供を扶養申請するとき事業所⇒　健保組合
【H9】扶養（3）16歳以上の学生でない子の扶養申請申請書 EXCEL記入例 PDF16歳以上の学生でない子供を扶養申請するとき事業所⇒　健保組合
【H10】扶養（4）一般（同居の認定対象者）の扶養申請申請書 EXCEL記入例 PDF一般（同居の認定対象者）を扶養申請するとき事業所⇒　健保組合
【H11】扶養（5）一般（別居の認定対象者）扶養申請申請書 EXCEL記入例 PDF一般（別居の認定対象者）を扶養申請するとき事業所⇒　健保組合
【H12】家族生計実態調査票申請書 EXCEL記入例 PDF※状況により、扶養申請の必要添付書類として事業所⇒
健保組合
【H13】年間収入見込額証明書申請書 EXCEL記入例 PDF※状況により、扶養申請の必要添付書類として事業所⇒
健保組合
【H14】被扶養者現況申立書申請書 EXCEL-※状況により、扶養申請の必要添付書類として事業所⇒
健保組合
【H15】健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書兼保険料還付申請書申請書 EXCEL記入例 PDF健康保険組合に請求してください健保組合
【H16】限度額適用認定申請書
　　　　（70歳未満の上位、一般所得者、70歳以上の
　　　　　現役並Ⅰ.Ⅱの方用）		申請書 PDF記入例 PDF限度額適用認定証が必要なとき健保組合
【H17】限度額適用・標準負担額減額認定申請書
　　　　（市区町村民税非課税などの低所得者用）		申請書 PDF記入例 PDF限度額適用認定証が必要なとき
　（前年度分の市町村民税が課されない方）		健保組合
【H18】特定疾病療養受療証 交付申請書申請書 PDF記入例 PDF特定疾病療養受療証が必要な時健保組合
【H19】災害救助法適用による一部負担金等 免除申請書申請書 EXCEL記入例 PDF災害救助法適用に係る被災が原因で、一部負担金を免除申請するとき健保組合
【H20】災害救助法適用による一部負担金等 還付申請書申請書 EXCEL記入例 PDF災害救助法適用に係る被災が原因で、一部負担金などを還付申請するとき健保組合
【H21】証明書等交付申請書申請書 EXCEL記入例 PDF証明書の交付が必要なとき健保組合
【H22】任意継続者保険料納付証明証交付申請書申請書 PDF記入例 PDF保険料の納付証明書が必要なとき健保組合
【H23】被保険者（所属選択・二以上事業所勤務）届申請書 EXCEL-二以上の事業所勤務者となり、ダスキン健保を選択するとき健保組合
【H24】「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書申請書 WORD-被扶養者の人手不足による臨時的な収入増を証明するとき健保組合

給付に関する書式

名　称申請書記入例こんなときに提出先
【K1】出産手当金支給申請書申請書 PDF記入例 PDF被保険者が産休を取得し給与支給が無かったとき事業所⇒　健保組合
【K3】出産育児一時金支給申請書申請書 PDF記入例 PDF直接支払制度を利用しない出産をしたとき健保組合
【K4】出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）申請書 PDF記入例 PDF受取代理制度を利用した出産を希望するとき
（出産予定日２か月前から）		健保組合
【K5】出産育児一時金等受取代理申請取下書申請書 PDF記入例 PDF申請した受取代理制度を取り下げるとき健保組合
【K5-1】受取代理人変更届申請書 PDF記入例 PDF申請した受取代理人制度を取り下げて変更するとき健保組合
【K7】傷病手当金支給申請書申請書 PDF記入例 PDF被保険者が療養のため３日以上連続して就業できず給与支給が無かったとき事業所⇒　健保組合
【K7-1】傷病手当金申請に係る療養状況等について申請書 PDF-資格喪失後の傷病手当金継続給付申請のとき＜Ｋ７添付書類＞健保組合
【K7-2】誓約書申請書 PDF-資格喪失後の傷病手当金継続給付申請のとき＜Ｋ７添付書類＞健保組合
【K9】同意書
　　　＜給付の支給決定に関する調査における同意書＞		申請書 PDF-資格喪失後の傷病手当金継続給付申請のとき＜Ｋ７添付書類＞健保組合
【K11】療養費支給申請書（立替払等）申請書 PDF記入例 PDF医療費の保険者負担分を立替払いしたとき健保組合
【K13】療養費支給申請書（治療用装具）申請書 PDF記入例 PDF医師の意見により治療用装具を作成したとき健保組合
【K13-1】治療用装具写真貼付台紙申請書 PDF-靴型装具を作成したとき＜Ｋ１３添付＞健保組合
【K13-2】装具作製確認書申請書 PDF-弾性着衣、治療用眼鏡を除くK13申請のとき健保組合
【K14】負傷原因届申請書 PDF記入例 PDF負傷（怪我）による給付金申請のとき＜全ての申請に必要＞（事業所）
⇒ 健保組合
【K15】療養費支給申請書（はり・きゅう用）申請書 PDF-償還払い用事業所⇒
健保組合
【K16】療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）申請書 PDF-償還払い用事業所⇒
健保組合
【K17】移送費支給申請書申請書 PDF-医師の指示で一時的に緊急的必要があり、移送されたとき健保組合
【K18】埋葬料（費）支給申請書申請書 PDF記入例 PDF被保険者が業務外の事由により亡くなったとき・被扶養者が亡くなったとき（事業所）
⇒健保組合
【K19】出産育児一時金支給申請書（海外）申請書 EXCEL記入例 PDF海外で出産したとき事業所⇒
健保組合
【K19-1】同意書【Letter of Consent】申請書 PDF-Ｋ１９添付書類事業所⇒
健保組合
【K20】医療費助成制度該当届（新規・変更・終了）申請書 PDF記入例 PDF公費医療証の交付を受けているとき健保組合
【K22】海外療養費支給申請書申請書 EXCEL記入例 PDF急な病気や怪我などにより、やむを得ず海外の医療機関で診療等を受け、立替払いしたとき事業所⇒
健保組合
【K22-1】海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書申請書 WORD-K22添付書類事業所⇒
健保組合
【K22-2】海外療養費（診療内容・領収書明細書） 医科申請書 PDF-K22添付書類（K22の記入例をご参照下さい）事業所⇒
健保組合
【K22-3】海外療養費（診療内容・領収書明細書） 歯科申請書 PDF-K22添付書類（K22の記入例をご参照下さい）事業所⇒
健保組合
【K23】高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書申請書 EXCEL記入例 PDF７０歳以上の加入者で、年間外来療養の自己負担額合計が１４万４千円を超えたとき健保組合

Web照会に関する書式

名　称申請書記入例こんなときに提出先
【W1】KOSMO Web 仮ID・仮PW再発行申請書申請書 EXCEL-医療費などのWEB照会 仮ID・仮PWを紛失したとき健保組合
【W2】KOSMO Web 使用停止・再開申請書申請書 EXCEL-医療費情報の閲覧を停止・再開するとき健保組合
【Ｗ3】KOSMO Web 保険給付金支給決定通知書（送付・再発行）申請書申請書 EXCEL記入例 PDFＫＯＳＭＯ Ｗｅｂサービスにて「支給決定通知書」を印刷できないとき健保組合
【W4】KOSMO Web 「医療費通知明細」発行申請書申請書 EXCEL-「医療費通知明細」の発行を希望するとき健保組合
【S1】特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書申請書 WORD-旧保険者で実施された特定健診情報の提供を希望されないとき健保組合