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ダスキン健康保険組合

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申請書ダウンロード

【申請用紙ダウンロード手順】

  • (1)必要な申請用紙の「用紙」ボタンをクリックする。
  • (2)データをパソコンにダウンロードします。
  • (3)データを開き、申請書をプリントアウトし、必要事項を明記する。
    • ※データ入力後、プリントアウトも可

保険証・適用に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに提出先
【1】健康保険被保険者証再交付願
保険証を再発行するとき事業所⇒ 健保組合
【2】資格喪失に伴う被保険者証滅失・回収不能届資格喪失者が保険証を紛失し、返却(本人)、回収(事業所)できないとき事業所⇒ 健保組合
【3】健康保険(被保険者・被扶養者)氏名変更(訂正)届氏名を変更するとき事業所⇒ 健保組合
【4】健康保険(被保険者・被扶養者)住所変更届[任意継続者用]住所を変更するとき事業所⇒ 健保組合
【5】健康保険(被保険者・被扶養者)生年月日訂正届生年月日を訂正するとき事業所⇒ 健保組合
【6】健康保険被扶養者(異動)届被扶養者に異動があったとき事業所⇒ 健保組合
【7】扶養(1)配偶者の扶養申請配偶者を被扶養者に申請するとき事業所⇒ 健保組合
【8】扶養(2)18歳未満の子及び18歳以上の学生である子の扶養申請18歳未満の子供及び18歳以上の学生である子供を扶養申請するとき事業所⇒ 健保組合
【9】扶養(3)18歳以上の学生でない子の扶養申請18歳以上の学生でない子供を扶養申請するとき事業所⇒ 健保組合
【10】扶養(4)一般(同居の収入がある認定対象者)の扶養申請一般(同居している、収入のある認定対象者)を扶養申請するとき事業所⇒ 健保組合
【11】扶養(5)一般(同居の収入がない認定対象者)の扶養申請一般(同居している、収入のない認定対象者)を扶養申請するとき事業所⇒ 健保組合
【12】扶養(6)一般(別居の収入がある認定対象者)の扶養申請一般(別居している、収入のある認定対象者)を扶養申請するとき事業所⇒ 健保組合
【13】扶養(7)一般(別居の収入がない認定対象者)扶養申請一般(別居している、収入のない認定対象者)を扶養申請するとき事業所⇒ 健保組合
【14】家族生計実態調査書※状況により、扶養申請の必要添付書類として事業所⇒健保組合
【15】年間収入見込額証明書※状況により、扶養申請の必要添付書類として事業所⇒健保組合
【16】18歳以上の子女現況申立書※状況により、扶養申請の必要添付書類として事業所⇒健保組合
【17】任意継続被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者申請書健康保険組合へ請求してください健保組合
【18】預金口座振替依頼書(毎月納付用)任意継続する場合の保険料を口座振替するとき健保組合
【19】預金口座振替依頼書(半年・年納付用)任意継続する場合の保険料を口座振替するとき健保組合
【20】健康保険 限度額適用認定申請書 限度額適用・標準負担額 減額認定申請書限度額適用認定証が必要なとき健保組合
【21】健康保険 特定疾病療養受療証 交付申請書特定疾病療養受療証が必要なとき健保組合
【22】災害救助法適用による一部負担金等 免除申請書災害救助法適用に係る被災が原因で、一部負担金を免除申請するとき健保組合
【23】災害救助法適用による一部負担金等 還付申請書災害救助法適用に係る被災が原因で、一文負担金などを還付申請するとき健保組合

給付・請求に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに提出先
【1】出産手当金請求書(A3版)出産で仕事を休むとき(A3版)事業所⇒ 健保組合
【2】出産手当金請求書(A4版)出産で仕事を休むとき(A4版)事業所⇒ 健保組合
【3】出産育児一時金請求書出産するとき(直接支払制度を利用しない)健保組合
【4】出産育児一時金直接払い請求書出産するとき(退職者・任意継続者)健保組合
【5】<受取代理用>出産育児一時金請求書出産するとき(受取代理制度)健保組合
【6】出産育児一時金等受取代理申請取下書出産するとき(受取代理制度・分娩機関の変更)健保組合
【7】出産育児一時金 受取代理人変更届出産するとき(受取代理制度・分娩機関の変更)健保組合
【8】傷病手当金請求書(A3版)病気やけがで仕事を休むとき(A3版)事業所⇒ 健保組合
【9】傷病手当金請求書(A4版)病気やけがで仕事を休むとき(A4版)事業所⇒ 健保組合
【10】傷病手当金請求書/退職者用(A3版)病気やけがで仕事を休むとき(退職者用A3版)健保組合
【11】傷病手当金請求書/退職者用(A4版)病気やけがで仕事を休むとき(退職者用A4版)健保組合
【12】療養費支給申請書(被保険者・被扶養者)立て替え払いをしたとき健保組合
【13】被保険者証を使用できなかった理由書立て替え払いをしたとき健保組合
【14】療養費支給申請書(装具)(被保険者・被扶養者)治療用装具代を立て替え払いしたとき健保組合
【15】療養費支給申請書(はり・きゅう用)(被保険者・被扶養者)はり・きゅうの施術料を立て替え払いしたとき健保組合
【16】療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)(被保険者・被扶養者)あんま・マッサージの施術料を立て替え払いしたとき健保組合
【17】移送費請求書(被保険者・被扶養者)歩行が困難で転院などするとき健保組合
【18】埋葬料・埋葬費請求書死亡したとき事業所⇒ 健保組合

保健事業に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに

事業所担当者用の書式

名 称申請書記入例こんなときに提出先
【1】健康保険 被保険者資格取得届被保険者が資格を取得するとき健保組合
【2】健康保険被保険者資格喪失届被保険者が資格を喪失するとき健保組合
【3】「国民年金第3号被保険者資格取得・種別変更・種別確認(3号該当)届」に関する確認事項第3号被保険者関係届で事業主証明が必要な場合に使用
(平成29年1月1日からの新形式)
年金事務所
【4】健康保険被保険者 資格記録事項(訂正・取消)届被保険者の資格記録を訂正・取消するとき健保組合
【5】任意継続 加入希望者連絡票資格喪失し、任意継続を希望するとき健保組合
【6】健康保険事業所 変更届事業所の名称・所在地・代表取締役が変更になったとき健保組合
【7】受領委任付加金支給金の受入口座健保組合
【8】自動払いに伴う付加金の受領委任について健保組合
【9】委任状健保組合
【10】健康保険被保険者 報酬月額変更届健保組合
【11】健康保険被保険者 報酬月額算定基礎届 総括表健保組合
【12】健康保険被保険者賞与支払届総括表健保組合
【13】健康保険標準賞与額累計申出書健保組合
【14】18歳以上の子女現況申立書健保組合
【15】家族生計実態調査書健保組合