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ダスキン健康保険組合

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立て替え払いをしたとき

療養費として払い戻し

旅先で急病になったり、交通事故で近くの病院にかつぎこまれたりした場合などで保険証をもっていないときは、とりあえず医療費の全額を自分で払わなければなりません。
このような場合は、本人が診療にかかった費用を一時立て替えて支払っておいて、あとで健康保険組合に請求し、払い戻しを受けることになります。これを療養費といいます。
療養費の場合、かかった費用の全額が給付されるとは限りません。というのは、健康保険組合が支給するのは、健康保険で認められている治療方法と料金に基づいて計算し、その7割相当額(義務教育就学前は8割相当額)が支払われるからです。入院時の食事にかかる標準負担額は自己負担となります。
いずれにしても、療養費を請求するときは領収書が必要ですので、必ず受け取り、保管してください。

法定給付
  健康保険の給付 自己負担
療養費
(家族療養費)
保険診療相当額の7割
(義務教育就学前は8割)
自己負担3割
(義務教育就学前は2割)
  • ※保険医にかかった場合の治療方法・料金を基準に算定
  • ※健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
このようなときも療養費が支給されます
医療の内容 給付内容
生血液の輸血を受けたとき 基準料金の7割
医師の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき 基準料金の7割
医師の同意を得て、はり・きゅう・あんま・マッサージなどを受けたとき 基準料金の7割
四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき 上限の範囲内の7割
9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成・購入したとき 上限の範囲内の7割(小学校入学前は8割)
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき 上限の範囲内の7割

医療費の立て替え払いをしたときの手続き

必要書類
  • 提出先:健康保険組合
  • 診療明細書(医療機関等でもらってください)
  • 領収書(原本)
  • けがによる申請の場合<上記書類に1点追加>

以前の保険証を使用した場合の手続き

必要書類
  • 提出先:健康保険組合
  • 国民健康保険等、以前の保険者から送付された「診療報酬明細書」
  • 国民健康保険等、以前の保険者に支払った「領収書」(原本)
  • けがによる申請の場合<上記書類に1点追加>

治療用装具代を立て替え払いしたときの手続き

治療用装具の作成費用として「療養費」が支給されるのは医師が治療のために必要と認め、医師の証明書に基づいて作成した装具に限ります。

【対象となる主な治療用装具】

○関節用装具
○治療用靴型装具(※)
○コルセット
○義手、義足、義眼
○術後に発生する四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣(弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブなど) ○小児の治療用眼鏡

【対象とならない装具】

×補聴器、マウスピース、松葉杖など

※治療用靴型装具を申請する際は、平成30年4月購入分から当該送付の写真の添付が必要となります。
「靴型装具」とは、足部を覆う装具で、内反、外反偏平足などの変形の矯正や、高度の病的変形に対し、疼痛や圧力集中の軽減を図るなど、治療を目的とした靴および靴に類似したものをいいます。

必要書類
  • 提出先:健康保険組合
  • 医師の「意見および装具装着証明書」等
  • 領収書(原本)※装具の明細(名称・種別)の記載のあるもの
  • けがによる申請の場合<上記書類に1点追加>

■療養費(治療用眼鏡等)に関わる支給基準

申請対象は9歳未満の小児に限ります。

眼鏡の販売店で支払った費用のうち、健康保険の対象となる額の7割または8割相当額が支給されます。「療養費」の対象となる治療用眼鏡の給付額には上限額があります。眼鏡の作成費用が上限額を超えた場合であっても、年齢により上限額の7割または8割相当額の支給となるため、高価な眼鏡を作成した場合の実費と上限額との差額は自己負担となります。

療養費として給付対象となる疾病:小児弱視、斜視、先天白内障術後の屈折矯正
対象者 支給割合 支給上限額
0歳~小学校就学前 費用の8割 31,121円(8割相当額)
小学校就学~9歳未満 費用の7割 27,231円(7割相当額)
治療用眼鏡等の更新については下記表をご確認ください。
作成年齢 療養費支給対象
5歳未満 前回申請(作成日)から1年以上経過
5歳以上 前回申請(作成日)から2年以上経過

はり・きゅう・あんま・マッサージ等の施術料の全額(10割)を立て替え払いしたとき

病気やけがをしたときは、保険証を提示して、保険医療機関で診療を受けるのが原則です。
しかし、慢性病であって、医師による適当な治療手段のないもので、医学的な見地から、医師がはり師・きゅう師の施術で改善が見込めるとして同意し、施術を受けた場合には、いったん費用の全額を支払い、あとで健康保険組合に同意書を添えて申請し、保険適用分の払い戻しを受けられることになっています。
※医師からの処方薬やシップがある場合は診療行為となり、同一の負傷、同時期に重複してかかることはできません。併用すると健康保険は適用されません。

【医師の同意があれば受けられる施術】

■はり・きゅうの場合

慢性的な疼痛を主症とする、適当な治療手段のない
・神経痛 ・腰痛症 ・五十肩 ・リウマチ ・頚腕症候群 ・頸椎捻挫後遺症

■あんま・マッサージの場合

マッサージは症状に対する治療となり、医療上マッサージを必要とするにもかかわらず、保険医療機関では十分治療目的を果たすことができないと医師が認め同意した場合。
・筋麻痺 ・関節拘縮

単なる疲労回復や慰労目的、疾病予防のマッサージ等は対象になりません。

健康保険を使って継続して「はり・きゅうの施術」を受けるには、6ヵ月ごとに文書による同意が必要です。医師の同意のない施術は、健康保険の対象となりません。
(変形徒手矯正術は毎月同意書が必要)
6ヵ月を超えて引き続き施術が必要な場合は、施術所発行の「施術報告書」を持って医療機関で必ず診察を受け、医学的所見、症状経緯などに基づいた同意書の交付を受けたうえで、療養費支給申請書に添付してください。

必要書類
  • 提出先:健康保険組合
  • 保険医の意見書
  • 領収書(施術を受けるごとに発行された領収書すべて)
医療の内容に応じて下記の書類を添付
医療の内容 必要な書類
やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったとき
保険証を提出できなかったとき
領収明細書、領収書
輸血(生血)の血液代 輸血証明書、領収書
コルセット・ギプス・義眼代 保険医の証明書・靴型装具は当該装具の写真、領収書
はり・きゅう・あんま・マッサージ代 保険医の同意書、領収書
四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき 保険医の装具指示書、領収書
9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成したとき 医師の作成指示書等の写し・検査結果、領収書
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき 保険医の作成指示書等の写し(備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの)、領収書
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