医療費支払いのしくみ

みなさんが病気やけがで医者にかかると、病院では、その治療費を1ヵ月分ごとにまとめて、保険者（健康保険組合など）に請求し、支払いを受けるのがたてまえです。しかし、全国には何万もの病院があり、保険者も何千もあります。それが、個々に請求し、支払いをしていたのでは、事務がたいへん繁雑になってしまいます。
そこで、実際には審査支払機関（社会保険診療報酬支払基金等）を通して請求・支払いをすることになっています。審査支払機関では、病院から回ってきた請求明細書をチェックし保険者に請求してきます。支払いも、保険者が審査支払機関に支払い、審査支払機関から各病院に支払われることになります。これを図示すると次のとおりです。
高額療養費や一部負担還元金、家族療養費付加金の支払い時期が診療月の3ヵ月後になるのは、このように、医療費の請求が審査支払機関を経由して健康保険組合に届くようになっているからです。

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減額査定通知について

■減額査定とは

審査支払機関は、医療機関から提出されたレセプトの記載内容に誤りや病名に対する不適切な診療内容、投薬、健康保険適用外となる事項がないか等を審査し、誤りがある場合は、医療機関に対して支払いを減額します。これを「減額査定」といいます。
医療機関に対して減額査定を行った場合でも、みなさまが医療機関の窓口で支払った自己負担額は多く支払ったままです。
健康保険組合では、窓口で支払った自己負担額に1万円以上の減額が発生した場合、減額査定を医療費通知でお知らせします。（減額査定通知の対象となる方は非常に少数です）

※厚生労働省が示す減額査定通知の基準
窓口での自己負担額に1万円以上の減額が判明したとき

■減額査定の通知があったら

減額査定の通知があった場合は、みなさまがこの通知を医療機関に持参して、直接、医療費の返還を申し出てご相談ください。過払い相当額が返還される可能性があります。ただし、診療内容によっては返還されない場合もあります。
※医療機関との相談に、当健康保険組合が介入することはできません。

【例】医療費総額が50万円で5万円の減額査定があった場合（自己負担額3割）

医療費総額が50万円で5万円の減額査定があった場合、健保組合への請求は35万円から31万5千円となります。被保険者が窓口ですでに支払った自己負担額は15万円ですが、減額査定の結果、13万5千円となり、1万5千円多く払い過ぎていることになります。被保険者が減額査定通知をもとに医療機関に申し出ていただくことで、差額の１万5千円が返還される可能性があります。

	医療費総額	健保組合負担額	自己負担額
減額査定前	50万円	35万円	15万円
減額査定後	45万円	31万5千円	13万5千円
差額	5万円	3万5千円	1万5千円